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腰痛、血尿 ?小心結石作怪!泌尿科醫師帶你破解復發危機

來源:網友提交 2019-06-15 編輯:『共同呼吸』
 

時序進入夏天,是結石好發的季節,像是腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石等問題,很容易發生或復發。結石發作痛起來可是會要人命的,令人痛不欲生……。因此,一朝出現腰痛、血尿等狀況時,不可輕忽,可能是結石在作怪,應立即就醫檢查治療。

Part 1 結石疼痛要人命!

炎夏就要到了,水喝得少、汗流得多的一群,往往是結石最愛找上門的那群人;在泌尿科門診中,夏天是結石旺季,有結石的人,這時血尿、疼痛的機率也高。可別輕忽結石的嚴重性,痛起來不僅要人命,長期忽視,還能可能導致腎功能缺損!

有人形容,結石的痛勝過女性生產時的痛,痛起來不僅會臉色發白、冷汗直流,甚至想在地上打滾,而且無論怎么更換姿勢都痛!衛生福利部雙和醫院泌尿科專任主治醫師高偉棠說,門診中確實曾遇過有些人是出邦旅游,做了一些平時不常做的活動(如推拿、云霄飛車)后,突然出現即使注射吃藥都壓不下的疼痛感,很多人以為是不小心閃到腰,但卻是結石在作怪。

結石到底是什么?

一般人常聽到的腎結石,其實與輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石統稱為「尿路結石」或「泌尿道結石」。「從結石的成因來看,是因為尿液中的陽離子與陰離子產生碰撞而出現沉積性結晶體,一朝結晶體過多,就會吸附在泌尿系統器官中。」高偉棠指出,水分的代謝絕大部分須經過腎臟,形成尿液后經由輸尿管、膀胱、尿道排出,因此,只要泌尿系統的任何一處路徑中出現結晶體,堵塞了信道,就會形成「尿路結石」。

若從化學因素來區分,尿路結石也分草酸鈣、磷酸鈣、碳酸鈣、尿酸、胱氨酸等,最常見的是草酸鈣結石,屬于鈣離子與草酸根的結合。結石形成后,可大可小,有的小如砂粒,有的大如鴿子蛋;且形狀也不一,可能平滑、也可能凹凸不平如鹿角狀。不過,越大越不平的結石,越容易卡在輸尿管或尿道之中,造成許多后遺癥。

別以為結石是舍利子,留著無妨。高偉棠說,結石其實是細菌與臟東西的綜合體,對健康造成的直接傷害就是感染,「尤其是女性,經常覺得尿尿很熱、腰有點痛,分不清是泌尿道發炎或結石時,如果反復發生,或以抗生素藥物治療兩周后又復發,就會高度懷疑是有結石。」另外,臨床上也有糖尿病患,只要體內有一點點結石,就引發敗血癥,最終導致腎臟積膿、影響腎功能,造成腎臟衰竭而須終身洗腎。

腰痛、血尿 ?小心結石作怪!泌尿科醫師帶你破解復發危機

10%邦人有結石,最愛哪類族群?

尿路結石不但是夏天泌尿科相當常見的疾病,臺灣地處亞熱帶也是好發的區域,有統計指出,邦人約每10人就有1人有結石。高偉棠也提出,「一個人一輩子會有結石的機率為6成,而盛行率與所居住的地區、工作都有關聯性。」

一般來說,尿路結石與遺傳有關,如果父母有結石,子女成年后得到結石的機率也比一般人高,但除了遺傳外,男性、中壯年(約30~50歲)、藍領階級等,都是結石的高危險群。「邦內統計,男性與女性的結石比例約二比一,推估與工作型態有關。」一部分是常坐辦公桌的白領族,因為少走動、憋尿而有結石;但高偉棠說,有更大一部分則是經常需要在大太陽下工作、流汗、水又喝得不夠多的一群。

此外,若飲食太過精致、太咸或含鈣量過高,有結石體質又特別喜愛豆類制品、菠菜、動物內臟或海鮮類等的人,發生結石的機率也會較高。當然,如果經常有排尿不順、攝護腺肥大、痛風,或者曾經動過手術使尿道狹窄的人,也容易形成結石。至于若長期藥物服用某些藥物如胃藥、治療青光眼的藥,也恐怕易生結石。另一個影響因素,則是水質問題,有些地區的水質礦物質因素高,當地居民的結石發生機率也會提高。

結石一定會有癥狀嗎?

結石最常見的癥狀就是劇烈疼痛,且這種痛不會因為姿勢改變而獲得緩解,發作時間也不一定,痛感又是一波波的,高偉棠形容,結石的疼痛為「痛如刀割」,是屬于深層的痛,有時多喝水、痛點還會移動,「如果是扭到腰,通常痛點比較一致。」有時還可能出現發熱,且有泌尿道發炎癥狀,如頻尿、解尿灼熱、濃稠、有怪味等。

如果分別來看,腎結石通常不會有癥狀,「腎臟像一個碗公,結石躲在里面多半安靜,」除非是石頭掉到輸尿管造成阻塞,才會有突發性的疼痛。只是腎結石引起的疼痛,通常是在腰側肋骨處,且是突然間發生的疼痛,也不會因為姿勢轉換而減少疼痛感。

常見突發腰痛、血尿癥狀

如果是卡在輸尿管的結石,疼痛發作時就會有劇烈的絞痛,痛感屬于放射狀,且可能連腹股溝、大腿內側,甚至連睪丸都痛,疼痛又是一陣一陣的,有時還會伴隨明顯的血尿,「此外,輸尿管就在脊椎旁邊,前方就是小腸與大腸位置,若因結石而阻塞就會開釋發炎因子刺激腸道,有時會出現惡心、嘔吐等現象。」高偉棠說,尿道結石時,也有激烈性的疼痛感,或有排尿不順、血尿等癥狀,有時甚至在性器官可以摸到結石。

林口長庚紀念醫院男性學及婦女泌尿科主任陳煜外示,門診的結石病患有1/3是從急診轉來,大部分都是因劇烈疼痛難忍而就醫。血尿則是結石很典型的癥狀,「有血尿又疼痛是好事,有十之八九都是結石與感染所致,偏向良性疾病,但若有血尿卻不痛,年齡又大時,才需要特別留意恐為癌癥居多。」

高偉棠外示,比較擔心的是,有些因結石造成疼痛而急診的病患,會在打一針不痛之后,卻不到門診繼續追蹤,「可能三個月后又因為痛或血尿就診,一拖再拖,最后導致敗血癥或腎功能不好,相當危險,還可能致命。」他提醒,結石可大可小,固然有4成的人可能終其一生不會發作,但對于有結石體質的人或曾經接受過治療又復發的病患,實在不能輕忽。

Q: 結石要累積多久才會長大?

A:結石成長的速度與體質、結石成型態有關。陳煜指出,有些病患體內的結石10年仍維持在1公分,會安靜的待在它的小房間里。但有結石體質的人,即使經過治療清得很干凈,半年后可能還會再長,「臨床上就遇過有鹿角結石的病患,整顆腎臟堆滿石頭,開刀處理后,兩、三年后又在同一位置原封不動的長出一樣巨細的結石。」

Q: 一切的結石都一定要處理?

A:陳煜外示,有些石頭會靜止不動的在腎臟中待著,可能只會偶爾痛一下,長的很慢,對腎臟的功能不會有影響,因此,只要定期追蹤就好,但若是男性有攝護腺肥大問題又合并有膀胱結石時,建議積極處理。

Part 2 如何擊退結石?

結石的起源來自于腎臟,但是,腎臟結石卻不一定要急著處理,醫師通常會優先處理輸尿管結石;此外,結石是無法靠藥物來消除的,唯有平時多喝水,才是排出結石的最好策略。

當泌尿系統出現結石,到底該不該治療?林口長庚紀念醫院男性學及婦女泌尿科主任陳煜以為,一般會根據癥狀、結石巨細、位置,以及會造成尿路阻塞的嚴重程度及發炎感染狀況,來決定或建議治療方式,「通常結石巨細在0.5公分以內,無論是在腎臟、輸尿管或膀胱位置,都有很高的機率可自行排出,只要水喝得夠。」

腎結石,若影響腎功能就需積極處理

陳煜指出,需要積極處理結石的關鍵在于:維持腎臟的功能。由于每個人的生理構造略有不同,管徑有粗有細,但通常只要平均超過0.5公分的腎結石,或即使沒超過0.5公分,卻卡在腎臟與膀胱間信道,造成腎水腫現象超過兩周以上時,就須積極處理。

「治療是為了助病患保存腎臟的功能,但如果腎結石發現得晚,腎臟內已經堆滿石頭,進而導致腎衰竭而喪失功能時,反而不是考量如何處理石頭,會建議直接移除腎臟。」陳煜說。

輸尿管結石,尿意無法排出須優先處理

大部分泌尿科醫師都會優先處理輸尿管結石,而非腎結石,原因在于腎臟的空間較大,若有石頭產生,頂多只是造成疼痛、出血,除非是感染性結石(如鹿角結石)才必須積極處理。否則腎盂有一定的空間,當石頭所在位置安靜的待著,是不需要急著處理的。

「但當結石往下掉而卡在輸尿管時,等于泌尿道的信道就被塞住了,尿液會無法順暢排出,必須優先處理。」陳煜外示,輸尿管的管徑約0.5公分,若卡在輸尿管的結石超過0.5公分,一般建議須及早處理。

膀胱結石,男性容易卡尿道致無法解尿

太小的膀胱結石通常很難從X光中照到,但也是一路從腎臟、輸尿管掉下來的,「理論上能從輸尿管掉到膀胱的結石,幾乎都能從尿道排出,特別是女性尿道短,只要剛好沖到膀胱出口,就容易解出。」陳煜說,男性有比較高的風險會卡在尿道,但這時通常都已經疼痛難耐或出血而跑急診,「會有點類似攝護腺腫大癥狀,解不出尿、膀胱脹大。」這時當然就要積極處理才行。

會卡在尿道的結石通常不大不小,或者形狀尖銳;若是圓滑的結石也容易排出。在治療時,不見得是把石頭取出,而是將其震碎,讓其變小后再由其自行排出。

膀胱結石以男性居多,一般會合并攝護腺肥大,因為擠壓到尿道口而難以排出,?「這類石頭類型常見如磷酸鈣結晶體、草酸鈣結晶體,或有尿酸過高等,如果觀察取出的石頭剖面,會發現如年輪般是一層一層累積而來,這也代外石頭在膀胱內已累積一陣子了」。陳煜外示,這時病患會有血尿、感染癥狀,若又合并攝護腺肥大時,會考量透過開刀一并處理。

多喝水是預防關鍵

泌尿系統管腔最細的地方,像輸尿管直徑只有約0.5公分,所以,當腎結石或輸尿管結石的寬徑在0.5公分左右或以下,又沒有合并腎積水,約有9成以上的機會可自行排出,只要采取保守治療或持續追蹤即可,這時醫師都會鼓勵病患多喝水,靠尿液的沖擊把結石排出體外。

陳煜指出,臨床上的確有藥物可以預防結石,「體質偏酸的人,較容易產生結石,目前已有藥物可讓體質調整成堿性,可以使用在已有結石且清干凈的病患作為預防復發之用;另一使用時機則是病患于治療過程中,一時無法把石頭清除干凈時,使用此藥能令石頭不會再長。」只是大多數人并不愿意長期使用藥物,因此,多喝水仍然是最關鍵的預防方式。

預防性藥物,可預防復發之用

預防性藥物的使用也有其適應癥,若同時有尿道感染情況時并不建議使用。一般使用在病患的結石很多,且治療過程需要有8年抗戰,一次清除干凈的機率很低下,「只要尿液檢測時沒有感染狀況、白血球正常情形下,就會建議使用預防性藥物。」

陳煜以為,目前并沒有藥物可以直接讓體內的石頭溶化或排出,包括市面上販售宣稱可清除體內結石的「化石草」等中草藥,都沒有實證醫學證明有效。「不過,臨床治療攝護腺的藥物甲型接受體阻斷劑(Alpha–blockers),可讓輸尿管中下端的平滑肌放松,再搭配多喝水,是有機會讓結石沖出來。」

4種侵入性治療選擇

利用藥物讓結石排出的機會并不多,幾乎一切的結石治療都必須使用到侵入性治療。包括體外震波碎石、經皮腎臟結石摘除術、經尿道輸尿管內視鏡結石術與傳統開刀取石術等。

1.體外震波碎石

適用腎臟及上端輸尿管結石。體外震波碎石是從1980年代初期,就被開發用來擊碎治療累積在腎臟及輸尿管的結石,但極少使用于膀胱結石,「主要是膀胱空間太大、不好定位,效果不佳。」陳煜指出,腎臟及上端輸尿管結石的第一線治療幾乎以體外震波碎石為主,效果可達8成至8成5左右,會影響效率的因素,則與結石巨細、位置及因素有關,「若為草酸結石、尿酸結石等較硬的結晶體,或者比較大的結石,必須施打至少2至3次。」目前健保規范若腎臟結石超過3公分、輸尿管結石超過1公分者,不予給付。

陳煜解釋,結石太大,外示質量也硬,因此,超過3公分以上的結石,利用體外震波碎石的效果的確不好,通常需采取內視鏡與開刀的方式處理。此外,輸尿管結石超過1公分也外示結石被包覆的很緊,即使用震波碎石將石頭打碎,也很難自行排出。「臨床上以開刀方式治療輸尿管結石,會發現石頭幾乎都與輸尿管內壁連在一起。」

2.經尿道輸尿管鏡手術

當腎結石超過3公分、輸尿管結石超過1公分,可采開刀手術處理,過去采取的開腹手術,在泌尿道手術日益精進下,現在已可用自然孔(如尿道)進入,利用微創方式處理石頭,經尿道輸尿管內視鏡就是臨床常用的微創手術。

經尿道輸尿管內視鏡手術是自尿道口放入一細管徑的內視鏡(輸尿管鏡),經由尿道、膀胱、輸尿管的膀胱出口,進入輸尿管中,將輸尿管鏡向上移到結石的下端,用目視直接以雷射或擊碎器將結石擊碎或夾出。

近3年來,邦內已進口使用軟式輸尿管鏡,是類似更小的胃鏡,搭配雷射后,亦可處理腎結石,且因透過自然孔放入并無傷口,也屬于低侵入性手術,復原也快速,但目前健保并不給付。不過,陳煜說,「超過1.5公分的腎結石,因為軟式輸尿管鏡搭配的雷射瓦數不足,恐無法一次就打完,一般建議使用于1.5公分以下的結石。至于1.5公分以上是否能施打,則需與醫師溝通,會綜合評估考量其位置與因素而做決定。」

3.經皮腎臟結石摘除術(PCNL)

適用于體外震波無效后。對于腎臟內的大型結石,可以經皮腎臟結石摘除術,是直接從后腰際穿洞到腎臟中的結石位置,用雷射或超音波直接將結石打碎后取出,相對于開刀將腎臟打開取出石頭,也屬于低侵入性。但仍有開刀中出血或術后出血等風險,也有研究顯示,可能埋下后期的動靜脈瘤的機率。

通常此手術適用于超過1.5公分或2公分以上的腎結石,曾利用體外震波手術無效后,就可考慮使用經皮腎臟結石摘除術,效果比震波碎石來得好。陳煜指出,臨床若發現結石超過3公分以上者,幾乎都會優先考慮使用應皮腎臟結石摘除術。

4.傳統開刀手術

可處理95%以上的尿路結石。「若遇到以上方法都無法清除的尿路結石,或者已經出現并發癥需緊急處理,病患也不愿意不斷地重復治療時,最后一線的治療方式就是傳統剖腹手術。」

陳煜外示,幾乎95%以上的尿路結石都可透過傳統開刀手術處理,但因開刀仍有其麻醉或出血、感染等風險,臨床使用機率已經不多。

復發率3成,預防之道要多喝水

尿路結石是很容易復發的疾病,根據統計,治療完全后一至三年,會再復發的機率為30%,因此,建議治療后一年需追蹤一次,「追蹤的好處是,若沒再長就好好生活;萬一又看到石頭,更要密集追蹤,改為三個月或半年一次。如此一來,就不會在不知情下又把石頭養大。」

陳煜提醒,尿路結石的預防最重要是「多喝水」,除非有心臟功能不好或其他特殊狀況有限喝水情況,否則只要腎功能正常,一般建議一天至少要喝2000c.c.,夏天更要喝滿3000c.c.以上。且有結石體質或父母有結石的人,子女成年后更要記得多喝水。「一般不建議喝礦泉水,要喝純水或開水。」飲食部分則須盡量維持均衡飲食,且與草酸鈣有關的食品要少吃。此外,若有尿酸石、痛風石的男性,則須控制尿酸濃度,對于預防尿路結石也有助助。

【本文摘自常春月刊435期】

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